四川省醫療保障局? 四川省中醫藥管理局

關(guān)于醫保支持中醫藥傳承創(chuàng )新發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)

川醫保規〔2022〕16號

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各市（州）醫療保障局、中醫藥管理局：

為貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫藥傳承創(chuàng )新發(fā)展的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2019〕43號）、《國家醫療保障局 國家中醫藥管理局關(guān)于醫保支持中醫藥傳承創(chuàng )新發(fā)展的指導意見(jiàn)》（醫保函〔2021〕229號）文件精神，進(jìn)一步促進(jìn)我省中醫藥創(chuàng )新發(fā)展，加快推進(jìn)國家中醫藥綜合改革示范區和四川中醫藥強省建設，結合實(shí)際，提出以下實(shí)施意見(jiàn)。

一、支持中醫醫療機構發(fā)展

（一）支持中醫醫藥機構納入醫保定點(diǎn)范圍。及時(shí)將符合條件的中醫（含中西醫結合、少數民族醫、中醫診所）醫療機構、中藥零售藥店等納入醫保協(xié)議管理，不得設置“玻璃門(mén)”、“隱形門(mén)檻”。及時(shí)將符合條件的定點(diǎn)中醫醫療機構納入異地就醫直接結算范圍，擴大中醫藥服務(wù)范圍，提升中醫藥醫療機構的區域輻射力和影響力。按規定將三級公立中醫醫療機構納入首診醫院，合理確定中醫醫療機構住院和門(mén)診特殊疾病治療起付標準和報銷(xiāo)比例。

（二）支持中醫藥健康養老發(fā)展。支持具有中醫藥健康養老特色的醫養結合機構發(fā)展，按規定將符合條件的提供中醫藥服務(wù)的基層醫療衛生機構和康復醫院、安寧療護中心、護理院以及養老機構內設中醫醫療機構納入醫保定點(diǎn)范圍，促進(jìn)中醫藥服務(wù)優(yōu)質(zhì)資源均衡發(fā)展，滿(mǎn)足人民群眾健康需求。

（三）促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋中醫藥”發(fā)展。已開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療的定點(diǎn)中醫醫療機構，按規定與統籌區醫保經(jīng)辦機構簽訂補充協(xié)議，將符合規定的中醫在線(xiàn)復診、藥品等中醫藥費用納入醫?；鹬Ц斗秶?，并按規定由各統籌區經(jīng)辦機構與其所依托的實(shí)體醫療機構進(jìn)行結算。

二、推動(dòng)中醫藥服務(wù)價(jià)格改革

（四）支持中醫創(chuàng )新技術(shù)。完善新增中醫（民族醫）服務(wù)價(jià)格項目管理政策，豐富中醫價(jià)格項目，常態(tài)化開(kāi)展新增醫療服務(wù)價(jià)格項目評審，每年至少組織一批中醫（民族醫）新增醫療服務(wù)價(jià)格項目立項評審。對來(lái)源于古代經(jīng)典、至今仍廣泛應用、療效確切的中醫（民族醫）傳統技術(shù)以及創(chuàng )新性、經(jīng)濟性?xún)?yōu)勢突出的中醫（民族醫）新技術(shù)，簡(jiǎn)化新增價(jià)格項目審核程序，開(kāi)辟綠色通道。

（五）完善醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制。每年至少組織一次調價(jià)評估，符合調價(jià)條件時(shí)，穩妥有序做好價(jià)格調整，對體現中醫人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的中醫服務(wù)項目予以扶持，優(yōu)先將功能療效明顯、患者廣泛接受、特色優(yōu)勢突出、應用歷史悠久，成本和價(jià)格明顯偏離的中醫（民族醫）醫療服務(wù)項目納入調價(jià)范圍。

（六）支持開(kāi)展中醫特需醫療服務(wù)。鼓勵符合條件的公立醫療機構按規定開(kāi)展診查費（特需）、中醫體質(zhì)辨識（特需）、中醫健康調養咨詢(xún)（特需）等特需醫療服務(wù)，并可根據中醫醫師不同級別，在綜合考慮醫師勞務(wù)價(jià)值、名聲名望等因素的基礎上，由醫療機構自主制定不同的收費標準。

（七）促進(jìn)中藥優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)。以省級或省際區域聯(lián)盟為基礎，開(kāi)展中成藥帶量采購，促進(jìn)中成藥生產(chǎn)企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。對公立醫療機構從正規渠道采購的中藥飲片，允許按照購進(jìn)價(jià)格順加不超25%進(jìn)行銷(xiāo)售。非飲片的中藥嚴格按照實(shí)際購進(jìn)價(jià)格“零差率”銷(xiāo)售。中藥飲片的具體范圍以藥品監管部門(mén)的定性為準。公立醫療機構無(wú)法提供中藥飲片實(shí)際采購票據的，可參照本地區社會(huì )藥店購進(jìn)價(jià)格作為監管依據。醫療機構炮制使用的中藥飲片、配制的中藥制劑實(shí)行自主定價(jià)。探索將公立醫療機構采購的中藥配方顆粒納入省藥械集中采購及醫藥價(jià)格監管平臺掛網(wǎng)交易，促進(jìn)交易公開(kāi)透明。

三、支持中藥和中醫醫療服務(wù)項目納入醫保支付范圍

（八）推進(jìn)中醫藥使用。結合我省實(shí)際，建立動(dòng)態(tài)調整機制，按規定將符合條件的民族藥、中藥飲片和醫療機構中藥制劑納入我省基本醫療保險支付范圍?！端幤纺夸洝穬戎兴庯嬈兴幣浞筋w粒按照“乙類(lèi)藥品”管理外均按“甲類(lèi)藥品”管理。將經(jīng)國家談判納入醫保目錄的中成藥配備、使用納入監測評估。充分利用“雙通道”藥品管理機制，將參?；颊哂盟幍那劳卣沟蕉c(diǎn)零售藥店，更好地保障參保群眾用藥需求。將符合《處方管理辦法》和《醫院中藥飲片管理規范》但超出《中華人民共和國藥典》規定常用劑量開(kāi)具的中藥飲片納入醫保支付范圍。非中醫類(lèi)別醫師按照衛生健康行政部門(mén)有關(guān)規定開(kāi)具的符合條件的中成藥，醫?；鸢匆幎ㄖЦ?。

（九）強化中醫藥在疫情防治中的作用。注重發(fā)揮中醫藥在重大疫情防治中的積極作用，建立完善符合疫情診療規范的中醫藥費用按規定納入醫保支付范圍的機制。在重大疫情中，對于國家衛生健康部門(mén)診療方案中不在基本醫療保險目錄范圍內且與治療有關(guān)的中成藥、中藥飲片、中醫診療項目以及經(jīng)省藥監部門(mén)批準的醫療機構中藥制劑等，按照相關(guān)規定臨時(shí)納入醫保支付范圍。

（十）支持醫療機構中藥制劑使用。按照《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療機構制劑支付管理暫行辦法》規定，統一全省基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療機構制劑目錄，建立動(dòng)態(tài)調整機制，原則上每年調整一次，及時(shí)將符合條件的醫療機構中藥制劑按規定納入醫?；鹬Ц斗秶?。目錄內的醫療機構中藥制劑在藥品監督管理部門(mén)批準的調劑范圍內使用的，可按程序納入醫?；鹬Ц斗秶?，支持醫療機構中藥制劑的推廣使用。根據醫療機構中藥制劑配制成本、本地區醫療水平、經(jīng)濟發(fā)展水平、醫保承受能力、患者承受能力等因素，按照科學(xué)合理、平等協(xié)商、動(dòng)態(tài)調整的原則制定醫保支付標準。

（十一）加大對中醫特色優(yōu)勢醫療服務(wù)項目的傾斜力度。及時(shí)將療效確切、價(jià)格適宜、安全有效，體現中醫特色優(yōu)勢的中醫診療項目（含治療性康復項目）按規定及時(shí)納入我省基本醫療保險支付范圍。逐步統一全省中醫診療項目醫保支付政策，規范使用中醫醫療服務(wù)項目，醫保支付不得設置不合理限制，保障參保群眾享受傳統中醫診療服務(wù)的可及性。

四、完善適合中醫藥特點(diǎn)的支付政策

（十二）加強醫?？傤~預算管理。提高醫?？傤~預算的科學(xué)性、合理性，對中醫醫療機構（含中醫醫療機構牽頭組建的緊密型縣域醫共體）在總額預算上適當傾斜。加大對基層醫療衛生機構開(kāi)展中醫藥服務(wù)的支持力度。

（十三）推進(jìn)中醫醫保支付方式改革。一般中醫醫療服務(wù)項目可繼續按項目付費。探索實(shí)施中醫病種按病種分值付費，遴選中醫病種，合理確定分值，實(shí)施動(dòng)態(tài)調整。在國家發(fā)布的中醫優(yōu)勢病種中遴選發(fā)布符合四川實(shí)際的病種，優(yōu)先納入按病種付費范圍，推進(jìn)按中醫療效價(jià)值付費，實(shí)行中西醫同病同效同價(jià)。鼓勵市（州）先行探索中醫優(yōu)勢病種按病種付費，中醫醫療機構可暫不實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費，對已經(jīng)實(shí)行DRG和按病種分值付費的地區，適當提高中醫醫療機構、中醫病種的系數和分值，充分體現中醫藥服務(wù)特點(diǎn)和優(yōu)勢。遴選康復醫療、安寧療護等需要長(cháng)期住院治療且日均費用較穩定的中醫優(yōu)勢病種實(shí)行按床日付費。及時(shí)將國家制定的日間病房病種目錄納入病種付費，合理確定付費標準。建立完善支持改革創(chuàng )新的激勵機制，鼓勵市（州）積極探索開(kāi)展中醫醫保支付方式改革。

（十四）建立中醫藥臨床應用的激勵機制。加強中醫藥定點(diǎn)醫療機構考核，在DRG/DIP支付清算工作中，實(shí)行中醫醫療機構中醫藥診治率（簡(jiǎn)稱(chēng)中治率）與醫保支付掛鉤的激勵機制，有效促進(jìn)中醫藥服務(wù)的臨床應用，體現中醫藥價(jià)值、促進(jìn)中醫醫療機構良性發(fā)展。中治率是指中醫醫療機構住院中藥飲片、中醫醫療服務(wù)項目、中成藥、醫療機構中藥制劑四項收入之和占住院醫療收入比例。

（十五）支持基層醫療機構提供中醫藥服務(wù)。鼓勵定點(diǎn)中醫醫療機構在其診療范圍內承擔醫保門(mén)診慢特病的診療，充分發(fā)揮中醫藥在慢特病防治中的作用。在符合條件的基層醫療衛生機構開(kāi)展按人頭付費，鼓勵家庭醫生提供中醫藥服務(wù)，鼓勵中醫醫師和有條件的中醫診所組建團隊開(kāi)展家庭醫生簽約服務(wù)。醫保部門(mén)加強協(xié)議管理、完善結算辦法、加強績(jì)效評價(jià)，完善結余留用的激勵政策，鼓勵引導基層醫療衛生機構提供適宜的中醫藥服務(wù)。

（十六）推進(jìn)緊密型醫聯(lián)體建設。支持建設中醫醫療機構牽頭組建的緊密型醫療聯(lián)合體，實(shí)行總額付費、加強監督考核、結余留用、合理超支分擔的支付政策，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)中醫藥醫療資源下沉到基層醫療衛生機構，提升基層中醫藥服務(wù)能力。

（十七）發(fā)揮中醫藥在門(mén)診共濟保障中的作用。建立健全基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制，將符合醫療保障政策規定的門(mén)診醫療費用（包括中醫診療項目、中藥飲片、民族藥品和中藥制劑等）納入統籌基金支付范圍；將參保人員在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的應由個(gè)人負擔的中醫藥醫療費用，納入職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)支付范圍，降低群眾使用中醫藥醫療費用負擔。

五、強化基金監管

（十八）加強日常監督管理。健全常態(tài)日常監管機制，堅持深入推進(jìn)打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理，結合日常監管、省級飛檢，加強對中醫藥定點(diǎn)醫藥機構醫?；鹬С龉芾?。重點(diǎn)查處中醫藥定點(diǎn)醫藥機構虛假診療行為，以防范虛構醫藥服務(wù)項目、套項收費、過(guò)度醫療為方向，加強對中醫藥定點(diǎn)醫藥機構違法使用醫?；鹦袨榈谋O管，推進(jìn)定點(diǎn)中醫藥機構落實(shí)基金使用主體責任，合理使用醫?；?，規范中醫藥診療服務(wù)行為。

（十九）完善智能監控系統。持續推進(jìn)醫保智能監控制度建設，針對中醫藥行業(yè)特點(diǎn)及中醫藥定點(diǎn)醫藥機構違法違規使用醫?；鹦袨樘攸c(diǎn)，建立和完善智能監控知識庫、規則庫、大數據模型。

（二十）健全綜合監管制度。建立并完善醫保部門(mén)和中醫藥主管部門(mén)相互配合、協(xié)同監管的綜合監管制度。加強信息共享和互聯(lián)互通，促進(jìn)監管結果協(xié)同運用，完善部門(mén)聯(lián)席會(huì )議制度，建立聯(lián)合工作機制，開(kāi)展聯(lián)合檢查，加強綜合監管效能，依法嚴厲查處各類(lèi)定點(diǎn)中醫藥機構違規違法犯罪行為。

各地醫保部門(mén)、中醫藥主管部門(mén)要高度重視，統一思想，加強組織領(lǐng)導，進(jìn)一步明確任務(wù)和責任，細化工作措施；要做好部門(mén)協(xié)調，完善部門(mén)聯(lián)動(dòng)、協(xié)同監管、定期會(huì )商等工作機制，統籌推進(jìn)醫保支持中醫藥傳承創(chuàng )新發(fā)展的相關(guān)措施；要充分發(fā)揮中醫醫療機構在醫保支付管理的作用，及時(shí)將中醫藥學(xué)等相關(guān)專(zhuān)家納入醫保專(zhuān)家庫，完善專(zhuān)家決策咨詢(xún)制度。

本文件發(fā)布之前的政策與本意見(jiàn)不一致的，以本意見(jiàn)為準。各地在貫徹落實(shí)中遇到的重大問(wèn)題，要按照職責職能范圍及時(shí)上報省醫保局、省中醫藥管理局。

六、施行時(shí)間及有效期

《實(shí)施意見(jiàn)》2022年12月27日起施行，有效期5年。

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